คนดังกับโรค : สมรักษ์ คำสิงห์ กับ เส้นเลือดในสมองตีบ ชนิดที่ต้องรักษาตามอาการเท่านั้น ????

คนดังกับโรค : สมรักษ์ คำสิงห์ กับ เส้นเลือดในสมองตีบ ชนิดที่ต้องรักษาตามอาการเท่านั้น ???? การให้ intravenous thrombolysis alteplase ในปัจจุบันยังแนะนำในผู้ป่วยที่วินิจฉัยว่าเป็น acute ischemic stroke ภายในระยะเวลา 4.5 ชั่วโมง แต่เนื่องจาก neuroimaging ได้พัฒนาขึ้นอย่างมาก WAKE-UP trial จึงเป็นการศึกษาแรกที่ศึกษาในผู้ป่วยที่ไม่ทราบระยะเวลาการเกิด stroke ชัดเจน (wake up stroke) แต่ใน MRI pattern บ่งชี้ว่าผู้ป่วยที่เกิดภาวะสมองขาดเลือดเกิดภายในระยะเวลาน้อยกว่า 4.5 ชั่วโมง (เพราะไม่รู้ว่าคนไข้เกิด stroke ช่วงที่หลับอยู่รึเปล่า ซึ่งบางที onset อาจไม่ได้มากกว่า 4.5 ชั่วโมง) หลังจากนั้นก็มีงานวิจัยที่ใช้ brain imaging เข้าช่วย อย่างเช่น CT perfusion หรือ perfusion-diffusion MRI ในการตัดสินใจว่าจะให้ thrombolytics หรือไม่ให้ และบาง paper ได้มีการ include ผู้ป่วยที่มี onset ของ stroke ในระยะเวลา 4.5 – 9 ชั่วโมง และมีการให้ thrombolytics ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ที่เข้า criteria ของ neuroimaging ว่าเนื้อสมองเหมาะสมกับการให้ thrombolytics โดย paper ในวันนี้เป็น meta-analysis เพื่อพิสูจน์สมมติฐานที่ว่านี้ค่ะ Extending Systemic Thrombolysis to 4.5 – 9 Hours and Wake-Up Strokes Using Perfusion Imaging: A Meta-Analysis Introduction ตลอดระยะเวลากว่า 10 ปี ได้มีการศึกษามากมายที่พยายามใช้ neuroimaging ในการช่วยให้ thrombolysis ในกลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ในระยะเวลา 4.5 – 9 ชั่วโมง คำถามของงานวิจัย คือการให้ intravenous thrombolysis มีประโยชน์ในกลุ่มที่วินิจฉัย acute ischemic stroke (AIS) ในระยะเวลา 4.5 – 9 ชั่วโมง หรือกลุ่มที่ไม่ทราบระยะเวลาแน่นอน (wake up stroke) ที่ได้รับ thrombolysis เทียบกับการไม่ได้ให้ยา Discussion - เป็นการศึกษา meta-analysis แรกที่รวมหลายงานวิจัยที่ทำเกี่ยวกับประโยชน์ของการให้ thrombolysis ที่ระยะเวลา 4.5 – 9 ชั่วโมงหรือ ไม่ทราบระยะเวลาที่แน่นอน - การให้ intravenous thrombolysis in Acute ischemic stroke ที่ระยะเวลา 4.5 – 9 ชั่วโมงหรือ ในผู้ป่วยที่ไม่ทราบระยะเวลาแน่นอน แต่ได้รับการทำ CT perfusion หรือ perfusion-diffusion MRI ช่วยเพิ่ม functional outcome อย่างมีนัยสำคัญเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ให้ยา - กลุ่มที่ให้ยา thrombolysis มีอัตราการเกิด symptomatic ICH ที่ประมาณ 4% ซึ่งมีค่าไม่แตกต่างจากการศึกษาก่อนหน้าที่ให้ thrombolysis ในระยะเวลาน้อยกว่า 4.5 ชั่วโมง เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่เสียชีวิตหรือ ต้องนอนเป็นผู้ป่วยติดเตียง ก็ไม่ได้แตกต่างกัน Limitations - 2/3 ของการศึกษา (EXTEND และ ECASS4-EXTEND) สิ้นสุดการศึกษาเนื่องจากปัจจัยภายนอก ทำให้จำนวนประชากรผู้เข้าร่วมงานวิจัยได้ไม่เยอะเท่าที่ควร - การศึกษาทำในหลายกลุ่มเชื้อชาติซื่งอาจมีระบบ health care system ที่แตกต่างกัน - Perfusion imaging อาจจะยังไม่ได้มีในทุกโรงพยาบาล - การศึกษานี้ทำก่อนที่จะมีหลักฐานสนับสนุนเรื่อง Endovascular thrombectomy, 97% (403 from 414) ของผู้ป่วยทำก่อนหน้า Feb 2018 ที่จะมี guideline เกี่ยวกับการทำ thrombectomy ซึ่งถ้าหากประมาณจะมีผู้ป่วยประมาน 61% ที่น่าจะเข้าเกณฑ์เนื่องจากมี Proximal large vessel occlusion - ในอนาคตการศึกษาควรต้องรวมทั้งการทำ Thrombolysis และ Endovascular thrombectomy in extended time window Conclusion - ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยสมองขาดเลือดภายใน 4.5 – 9 ชั่วโมงหรือกลุ่มที่ไม่ทราบระยะเวลาแน่นอนแต่ได้ทำ imaging ออกมามี small infarction แต่มี large penumbra การให้ thrombolytic drug น่าจะมีประโยชน์ในแง่การเพิ่ม functional independence แต่อย่างไรก็ตามในโรงพยาบาลหลาย ๆ แห่งก็ยังไม่มี perfusion imaging ร่วมกับการศึกษานี้ทำในประชากรกลุ่มที่ค่อนข้างแคบ ดังนั้นการนำไปใช้จริงอาจมีข้อจำกัดอยู่