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こういうインシデント、皆さんも経験ないですか？中には「合間でいくらでも確認できるだろ」と思われた方もいるかもしれません。でも僕は思うのです。少しのミスが文字通り命取りになってしまうような医療の現場で、息をつく暇もないような極限状態で働いているなんていう状況がまかり通っていること自体がおかしいのではないかと。そりゃあ遅かれ早かれ事故なんて起きますよ。でもインシデントレポートには大抵「人的要因」ばかりが記載されている。どう考えてもおかしいじゃないですか。もっと「環境要因」にフォーカスするべきです。人ができる範囲には限界があります。どれだけルールや対策を追加しようと、結局は仕事を増やしているだけです。
偉い人たち、早く気づいてください。
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