🙋🏻：「醫師，我爸爸前陣子腦中風，他是凌晨去運動時突然發生手腳無力、感覺有問題的問題，而原本好幾十年來每天都會運動的他，實在很難接受現在站也有點不穩，更別說走路都沒辦法走。不知道他有沒有機會、或有什麼方法，能夠幫助爸爸重新站起來好好走路呢？」
腦中風後，局部神經學缺損症狀包含半邊肢體無力、步態不穩、張力過高、運動失調，導致坐和站姿下難以維持平衡，原本自然的「說走就走」更是變得困難，嚴重影響到生活功能和心理狀態，重新站起來走路也成為許多中風後的朋友非常看重的目標。這個禮拜，就讓我們來認識怎麼根據每個人不同的能力和需求，透過復健來改善步態的異常吧！
[ 中風後走路困難的原因 ]
根據衛福部統計數據，腦血管疾病名列國人 10 大死因第 4 位，第一次中風的朋友在中風 1 個月後，約有 60% 失能；半年後，則是將近 50% 的人仍然有失能的問題。中風的臨床症狀因人而異，視腦部血管發生病變的位置與範圍而定，如認知、運動、感覺、視知覺、語言溝通、性格的缺損和改變。當軀幹、骨盆、髖關節、上肢、下肢的粗動作受到影響，步態就可能會發生問題。
大腦左右半球分別控制身體對側的動作，而多數單次的中風只影響一邊的腦半球，譬如右腦半球的中風會讓左側臉部或肢體變得無力（Hemiparesis）、癱瘓（Hemiplegia），反之亦然；因此中風後運動功能的障礙和失調，經常發生在單側，進而影響身體的平衡，造成步態的不穩和困難。
[ 步態訓練的機制 ]
中風後的復健，透過不同物理治療的運動及活動，是重獲行走能力、動作、協調、肌力的關鍵。在復健科病房住院時，每天可能有數小時、不同類型的治療課程，讓中風後的腦部在接收刺激後能持續重組、學習、再構生活中各方面所需的能力，而我們的老友神經可塑性（Neuroplasticity）也讓我們在以目標、任務導向的大量練習、強化神經迴路下，更有效率地執行動作。
就像我們小時候學騎腳踏車，剛開始經常跌跌撞撞、在車上失去平衡而跌倒，因為這項新技能還沒有在大腦建立一個針對「騎腳踏車」特定任務的高效率神經路徑，每當我們多練習一次，大腦會讓這個迴路更加地穩固，所謂「勤能補拙」，練習的次數越多、腦部對這個任務的熟悉度越高，最終的表現也會越好。復健也是相同的概念：熟能生巧，中風後要重新學會行走需要大量的練習，持續參與物理治療及居家運動，我們的腦部重組得越成熟，步態就可能隨而改善。
[ 中風後癱瘓的行走訓練 ]
如果中風的嚴重度比較高，導致半側甚至全身癱瘓，無法進行傳統的復健運動，被動的運動、治療儀器就可以派上用場。
被動運動可由健側肢體、治療師、接受過衛教的照顧者來執行，協助患側肢體做運動。無論患側肢體是被誰被動地活動，都能刺激腦部、誘發神經可塑性，過程越專注則效果越好 [1]，有助於刺激腦部產生正向的改變。
除了運動之外，物理治療師也可能利用不同的儀器，如電刺激來重新訓練大腦活化走路所需要使用的肌肉；治療師會將電極貼片擺在皮膚上，利用電流刺激肌肉收縮，同樣地，電刺激的過程中越專心在被誘發的動作上，效果也會越好。
[ 中風病人的行走訓練運動 ]
中風後想改善步態，物理治療師會根據病人目前的能力設計適合的復健運動 👇
📍 腿部運動
想到走路，大多數的朋友會直覺地聯想到我們的雙腳。雖然正確完成一個步態週期還需要頭、軀幹、肩膀、手、骨盆... 等其他身體部位的參與，但腿部運動確實是個很不錯的起手式。剛開始可以從坐姿開始，如坐姿踏步，把大腿抬向胸口的同時保持上半身挺直，必要時可以用手或請其他人來輔助。當這個動作可以輕鬆完成、想增加困難度，可以在腳踝加上重量，挑戰我們的下肢肌力與肌耐力。
📍 平衡與核心肌群復健運動
有力的核心肌群（腹肌、椎旁肌、臀肌、橫膈肌、骨盆底肌群），在走路和預防跌倒的平衡維持是很重要的！因此除了腿部運動，身體軀幹的核心和平衡運動也建議各位朋友加入練習。像是腿部旋轉，仰躺下把膝蓋彎曲 90 度，雙腿併攏，在身體不動的狀況下左右擺動下肢，如果無法獨自完成，可以由治療師、照顧者來被動完成核心訓練。
📍 垂足運動
中風後因為神經受損，有些朋友下肢無力，沒辦法背屈（Dorsiflexion）腳踝，干擾走路的安全性、增加跌倒風險，因此訓練背屈能力就特別重要，例如可以坐姿下翹二郎腿，把患側腳放在健側腳上，用手固定患側腳後，將足部被動地反覆背屈、蹠屈，若肌力、肌耐力逐漸進步，被動的協助可以適時減少，甚至挑戰增加重量。
[ 中風病人的行走輔具與訓練方式 ]
醫師與治療師會視每位朋友的獨特需求、能力來建議適合的輔具，如：助行器、附輪助行器、單枴、四腳拐等，隨著病後狀態的改善，治療師會將輔具改成穩定支撐性更低的輔具，直到各位朋友能夠不需要輔具就能獨自行走。每天持續地搭配輔具和治療性運動非常重要，大量練習並藉由回饋（治療師或照顧者的口語回饋、看鏡子走路時的姿勢的視覺回饋等）調整動作，都有助於神經可塑性和整體情形的恢復。
📍 身體重量支撐跑步機
練習走路時，使用身體重量支撐跑步機能讓我們更省力安全、專注在行走的訓練，但造價不斐、國內健保也幾乎不給付，通常只有在醫療院所等機構才可能看到，在家裡的訓練裝備還是必須考量到同時能滿足復健與成本支出的選擇。
📍 坐式交叉訓練機
一些中風後照護訓練的機構，可能也會提供坐式交叉訓練機器材讓病人復健，在坐姿下前後左右移動上下肢，主要是速度適中地滑動肢體來刺激步行時會使用到的肌肉，但同樣有價格昂貴的缺點，多是復健院所物理治療的配備。
📍 居家健身腳踏車
算是相對可負擔的居家器材，因為需要用到兩隻腳，透過對稱性的動作訓練，誘發患側的自主動作，能夠協助步態的恢復，同時訓練到核心肌群。對於半側偏癱、無力的朋友頗有成效，可以透過健側肢體帶動、刺激神經可塑性，但患側還是需要具備部分殘餘動作控制能力。
📍 任務導向訓練
一旦我們能夠使用治療師建議的輔具（助行器或拐杖）或藉由其他外力協助下步行，我們就可以開始朝向最終目標「走路」做密集、大量的練習，但訓練也不宜過度，否則可能會造成關節軟組織的傷害、過於耗能而異常疲憊沒精神，應達到具有挑戰性、但不過頭的程度。過程中也要特別注意安全，最好是有治療師或照顧者陪同，以免跌倒受傷，產生進一步的失能。
[ 視覺對中風後行走的影響 ]
除了神經肌肉骨骼動作的問題之外，中風後想要改善步行能力，視覺狀況也需要一併考量。視力、視野在走路過程中如何引導正確方向、避免撞到人或物品、繞開或小心越過不平的地面都扮演了關鍵角色，中風後的偏盲、半邊忽略症都可能讓各位朋友對於左右兩邊的其中一側無法適時注意與回應，在訓練走路之前應及早評估和介入。
[ 中風後行走的預後 ]
中風後如果坐、站平衡都相當穩定，髖、膝、踝關節的肌肉收縮控制也不錯，半年內重新建立走路的功能機會是相當大的；一篇國外研究顯示，如果中風後 72 小時內前述兩項能力都有不錯的表現，將近 94% 的病人半年內可以獨立行走 [2]。若這兩個面向還恢復得不理想，可能需要更長期的復健、花較多心思做居家練習。
視中風的嚴重度不同，多數病人在前半年到兩年內能有不錯的步行能力改善 [3]，但進步需要持續、長期、密集的復健，一篇早期研究發現中風後 3 個月無法行走的 51 位病人，接受兩年的復健後，有 74% 的病人能重新在不需協助下行走 [4]；如果缺乏長時間的復健，中風後 2 個月和 5 年的行動與走路能力幾乎是一樣、停滯不前的 [5]。
🧑🏻⚕️ 中風後住院、門診追蹤期間、在社區或居家，透過規律復健，能提高重新開始走路的機會。每個人的治療反應與病程變化是差異很大的，和中風位置、型態、年齡、教育程度、復健動機都有關聯，關鍵在於找到最符合自己需求的療程、持之以恆地練習。海龜希望各位朋友早日康復、與醫療團隊密切協作、持續復健活動、別失去信心與希望喔～
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📒 參考資料 -
1. ONISHI, H. (2018). Cortical excitability following passive movement. Phys Ther Res., 21(2), 23-32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6336439/
2. Gatti, M. A. (2015). Walking ability after stroke in patients from Argentina: predictive values of two tests in subjects with subacute hemiplegia. J Phys Ther Sci., 27(9), 2977-2980. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4616139/
3. Eng, J. J. (2007). Gait training strategies to optimize walking ability in people with stroke: A synthesis of the evidence. Expert Rev Neurother., 7(10), 1417-1436. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3196659/
4. Dam, M. (1993). The effects of long-term rehabilitation therapy on poststroke hemiplegic patients. Stroke., 24(8), 1186-1191. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8342195/
5. Meyer, S. (2015). Functional and Motor Outcome 5 Years After Stroke Is Equivalent to Outcome at 2 Months. Stroke., 46(6), 1613-1619. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25953370/
6. Flint Rehab
📒 編撰 - 陳佳菁醫師・職能治療師・美國運動醫學會私人教練