前回に引き続き、山田が上梓した「Let's ケーススタディ 脳卒中リハビリテーション」の事例を取り上げながら、「脳の誤作動を修正・脳にアプローチをする方法」について解説します。
◆p117 第3章：臨床ケーススタディ
日常生活に活かす脳卒中後片麻痺者への介入の考え方
4.麻痺側肩関節の亜脱臼を注意機能を使って改善する
50代 男性 会社員 右被殻出血 左片麻痺
https://x.gd/Gx0bo
※各チャプターの最後にQRコードがあり、それを読み込むと実際の介入場面が閲覧できます。
前回の動画では「トランプで七並べ」を行うことで、注意機能が改善した例をご紹介しました。左腕が麻痺でダランとしてしまうのを自分で支える必要があったのが、トランプをやることでテーブルの上に肘を伸ばして手を置いておけるようになりました。
症例の男性は重度の亜脱臼があり、肩関節の筋肉が弱っている事に加え、肩甲骨の位置がズレていました。筋肉を働かせるためには筋トレよりも「姿勢調整」が重要というお話もしました。
少し専門的な話になりますが、肩甲骨周囲筋と姿勢調整は「自動的な制御として実行されている」ことを理解しておくのが重要です。
「自動的な姿勢調整」を練習するに当たり、療法士という"介在物"が生体反応を引き出すのですが、対象者の方に気づかれないように誘導してあげるのが重要です。
生体反応とは、外部の刺激や環境の変化などに対し、身体の内部に起こる恒常性維持（ホメオスタシス）のシステムで、生命維持に必要な生理機能です。
「自動的な姿勢調整」の練習では、「先生が一緒にいるから」「先生がやってくれるから」と対象者の方に思われてしまってはダメで、あくまで療法士は「裏方」として徹する必要があると感じています。
そういう意味で、リハビリにおける「ゴットハンド的な存在は不要」と個人的に思っています。急性期・回復期・維持期の医療保険・介護保険の範疇で、数年目の若手療法士でも一定レベルの技術を提供していくべきで、当事者の方から「当たり外れがある」と思われてしまうのは回避すべき事です。
さて、今日のメインテーマである「脳にアプローチをするとはどういうことか？」について詳しく説明していきます。
ヒトの脳は、様々な所から得た感覚入力を何かしらの形に加工し、運動出力として翻訳する機能を持っています。
ヒトが日常生活を営む際、常に解決しなければならない課題があり、脳ではインプットした情報に基づき、課題解決や目標達成に向けて、適切な状態に加工して運動出力します。
『脳が行っているのは、感覚入力を受け取って出力すること』
しかし、脳卒中など脳血管疾患が起きると、脳ではこの機能が損傷され、誤作動が生じてしまいます。それが片麻痺や動きづらさの原因となっているのであれば、誤作動を修正してあげることで、より身体がラクに簡単に動けるようになると推察できます。
脳の誤作動を修正するためには、感覚調整や運動出力が正しかったどうかを再検討・再確認する必要があります。
脳に対して「身体」はインターフェース（境界面・接点）であり、目標を達成したり、解決しなくてはいけない課題との間に、我々は「身体」というものを持っています。身体の感覚を介することで、脳に働きかけを行っているのです。
臨床現場で療法士がやるべき視点から考えてみた場合、当事者の方に対して「脳が受け取れるような感覚を提供する」という事になります。
とは言え、脳の誤作動を起こしている脳卒中片麻痺の方にとって、感覚を全部受け入れ、自分で取捨選択し、適切に加工するのはとても難しい作業です。ですので、静かな環境で療法士と一対一になり、時には雑談をしながら頭の中を整理できるように持っていく...といったテクニックが活用できます。
既に述べたように、今回の症例では、男性には重度亜脱臼があり、肩甲骨周囲筋に問題がありました。
肩甲骨の主動作筋は僧帽筋（そうぼうきん）です。
僧帽筋が上・横・下にキュッと肩甲骨を引きつけてくれると、肩甲骨は良い位置を保つことができます。僧帽筋の筋緊張のバランスが取れている状態、そして、背骨がちゃんと起きているのが非常に重要です。
こうしたことは、ヒトの生体反応として利用できます。
筋緊張のバランスが取れ、自分の身体の感覚が分かるようになると、生体反応（抗重力や姿勢制御、運動調節など）が起こり、身体が動きやすくなって課題が解決しやすくなります。
姿勢調整を自動的なレベルで練習することで、最初からご本人が意識できるかどうかは別にして、麻痺側のお尻がちょっと分かるようになったとか、足裏に体重が乗ってる感覚がする！という気づきに繋がる可能性があります。
「随意運動のための姿勢制御と神経系システム」に関しては、本誌p14に記載があるので、お手元に書籍がある方は参考にしてみてください。
繰り返しになりますが、姿勢調整を自動的なレベルで練習する際、療法士はお膳立てする役割に徹するべきであり、あくまでも当事者ご自身で脳の誤作動を正し、学習して貰う必要があります。
誤作動をなくすために、こういう感覚を使ったら良いんだね！と、自ら発見して貰うのが大切です。
「ゴットハンドの大御所の先生にやって貰ったからできた！」という他力依存した考えや態度では、この先も上手く行きません。療法士の方には、是非この事を覚えておいて欲しいなと思います。
随分と前置きが長くなってしまいましたが、自動的な姿勢調整を発揮するための具体的な方法（七並べ&クッション）は、動画20:23からスタートします。
テーブルの上にクッションや枕を置き、そこに手を乗せておくだけで接触感覚が入ってきます。仮に感覚が乏しくても、感覚障害があっても、感覚は色々な所で感じ取ることができ、徐々に自動的な姿勢調整が発揮しやすくなります。
僕がやっているリハビリでは、クッションに麻痺手を乗せた状態で、トランプの七並べを行います。
七並べは、7を基本に隣り合う数を出していき、エースからキングまでのカードを横に並べたり、縦に置いていったりするので、上下左右に動く幅が広い活動です。
目の前の小さい空間だけでやっているよりも、手を動かす幅が広くなるので、身体は麻痺手を使うためのバランスを取らなくてはいけません。
これが「自動的な姿勢調整」なのです。
クッションから麻痺側の手が落ちてしまうという方のために、次回の動画では痙縮について解説する予定です。また来週お会いしましょう♪
1:10 脳にアプローチする
1:52 注意機能
2:41 本日のテーマ3つ
4:26 ゴットハンドは要らない
5:39 リハビリライダーの対応エリア
7:07 脳にアプローチをするとは？
9:07 脳の感覚入力・出力の誤作動を修正する
10:02 療法士は脳が受け取れる感覚を提供する
11:57 麻痺側上肢・肩甲骨周囲筋が働かない(p114）
13:25 生体反応・重力
14:26 自動的な姿勢調整を練習する
16:29 療法士という介在物が生態反応を引き出す
20:23 具体的な自主トレ（七並べ&クッション）
22:48 麻痺側の手が落ちてしまう方は次回の動画で
------------------------------------------------
■リハビリスタジオ WillLabo（ウィルラボ）
両国にある自費リハビリ施設です。
のべ40,000人もの利用者にリハビリテーションサービスを提供してきた熟練セラピストが、マンツーマンで質の高いリハビリを提供します。
■代表
山田稔（やまだ みのる）
・作業療法士
・国際ボバース講習会講師会議認定療法士
臨床経験30年
医療機関で18年研鑽を積み、両国で起業し13年
■対応疾患
・脳卒中 片麻痺
・高次脳機能障害
・パーキンソン病
・変形性股関節症
・ガン悪液質症候群など
※その他障害や疾患もご相談下さい。
■ウェブサイト
リハビリスタジオWill Labo
https://willlabo.com/
リハビリ職人育成講座
youtube.com/@willlabo9717-r3r
OT.PT.STのためのリハビリ職人育成講座
https://www.willlabo.online/
療法士向けセミナー
https://willlabo.com/service/seminar/
ご予約
https://willlabo.com/reservation/
※オンラインリハビリ：1時間 7,700円
お問合せ
https://willlabo.com/contact/
■注意
動画では臨床経験から得た経験や知識を元に情報発信をしています。
各自の身体状況は直接評価しないと分かりませんので、あくまでも参考情報としてご覧下さい。
動画内でご紹介した事例や自主トレの効果には個人差があり、すべての方に効果を保証するものではありません。
実践される場合は、安全を確保し、必要に応じて担当セラピストや主治医に相談の上、実施するようにして下さい。